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青海省海东市牢牢守住医保基金“钱袋子”
管好医保基金，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，事关群众切身利益。自主题教育开展以来，海东市医疗保障局把以学促干贯穿始终，精准对接人民群众新需求新期盼，从群众最关心最直接最现实的利益问题入手，着力办好群众关心的“关键小事”，为海东百姓提供更加优质便捷的医保服务。
“打造便民15分钟医保服务圈，让群众就近办理医保业务。”“全面升级医疗保障信息服务平台，医保结算进入‘秒结’时代。”随着海东市智慧医保视频监管人证核验系统上线，参保市民能够在看病过程中体验到便捷、高效的医保服务。
据了解，市医保局利用省级下达能力建设资金建设海东市智慧医保视频监管人证核验系统。该系统在参保人购药或就诊结算时，在不影响正常结算的情况下由后台无感触发人证客户端核验，将智能监控由事后审核向事前提醒、事中控制延伸，实现事前、事中、事后全流程覆盖，避免了基金监管人手不够、效率不高、精确度不够等部分问题，极大地提高了基金监管质量和效能。截至目前，完成全市两区四县450家定点医药机构布放工作，其中定点零售药店363家，定点医疗机构达87家。
为切实惠及市民，市医保局加快推进信息化和标准化建设，稳步推进DIP支付方式改革工作。2023年收集全市结算清单样本数据，完成123家医疗机构的付费工作，DIP付费医疗机构占比达到79.87%；共结算116340人次，试点医疗机构入组例数为123649例，出院病种覆盖率为94.09%；基金支付27321.43万元，同期所有医疗机构出院患者医保基金数为30991.42万元，医保基金覆盖比例为88.16%。医疗机构收治患者治疗难度明显提高，收治重症患者比例上升，患者负担下降。
同时，积极对接市政府12345服务电话，将群众常见医保问题、热点问题、疑难问题整理成12345医保知识库，将医保服务电话和12345电话进行合并，为提升医疗保障咨询服务效率，扫除群众医保政策盲区打下了坚实基础。开展政策宣传解读行动，将推动重点人群知晓政策及落实医保待遇作为主题教育的重要抓手，提高政策宣传的针对性和实效性。党组班子成员充分发挥党员先锋模范作用，主动下沉一线，为乡镇干部、乡镇卫生院医务人员、村医、驻村干部和参保群众，面对面讲解宣传门诊共济、异地就医、慢性病及特慢病病种认定和门诊住院报销政策，提升政策知晓率和满意度。
按照省市《关于医药领域腐败问题集中整治工作方案》要求，紧紧围绕集中整治内容，通过数据筛查、现场检查和自查自纠等方式，对全市定点医药机构开展全覆盖督导检查。截至10月底，海东市辖区内定点医药机构1717家，DIP支付方式审核疑似违规数据5026例，金额69.28万元。现场检查定点医药机构722家，处理261家，约谈128家，行政处罚1家，暂停医保协议结算29家，检查发现违规医疗总费用420.86万元。其中，通过智能监控拒付3.7万元，其他拒付63.13万元，追回63.12万元；自查自纠退回2.86万元，行政罚款27.17万元，追回27.17万元。
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